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肺塞栓症

1 名前:名無しさん@お腹いっぱい。 投稿日:2019/11/30(Sat) 21:43
肺塞栓症、軽いものはエコノミー症候群、血管に血栓が詰まる病気、重いのは肺や脳梗塞を起こす重篤な病気。


2 名前:名無しさん@お腹いっぱい。 投稿日:2019/11/30(Sat) 21:52
青森臨産婦誌第24巻第2号,2009年
34 ―― (82)
開胸,血栓摘除術を要した妊娠中発症の肺血栓塞栓症の2例
弘前大学大学院医学研究科産科婦人科学講座 横 田 恵・山 本 善 光・田 中 幹 二 尾 崎 浩 士・水 沼 英 樹
青森県総合周産期母子医療センター 佐 藤 秀 平

症   例
は じ め に  肺血栓塞栓症(pulomonary thromboembolism; PTE)は,深部静脈血栓症(deep venous thrombosis; DVT)に引き続いて発症することが多く,妊産婦死亡の原因の一つ となっている。統計的には,羊水塞栓症と肺 血栓塞栓症を合わせて産科的塞栓症とひとく くりにされており,その妊産婦死亡率が産科 出血に次いで第2位と死亡率が高い1)。当科 において,外科的血栓摘除術によって母児と もに救命できた2例のPTE症例を経験した ので,若干の文献的考察を加えて報告する。



3 名前:名無しさん@お腹いっぱい。 投稿日:2019/11/30(Sat) 21:58
症例1  35歳,身長159.0cm,体重61.2kg(BMI24.2) 妊娠分娩歴:1経妊0経産 既往歴:高校生の頃より骨髄異形成症候群 (myelodysplastic syndromes; MDS)のため 血液内科で経過観察していた。34歳時(今
回の妊娠の約1年前)に左膝靭帯損傷修復(陳 旧性)および右膝半月板手術を施行した。 家族歴:特記事項なし。 妊娠経過:  平成18年3月,妊娠6週時に切迫流産の ため近医に入院した。翌日より左膝裏の疼痛 と左下腿浮腫が出現し,同年4月,妊娠12 週1日に左下肢全体の腫脹を認めるように なったため青森県総合周産期母子医療セン ターへ紹介,入院となった。 2日後の妊娠 12週3日にはDVTの疑いで当院心臓血管外 科へ紹介となった。  入院時のデータを表1に示した。超音波検 査では総大腿静脈〜膝下静脈にかけて血栓が あることが判明したが,機械的圧迫にても血 栓の変形はなく器質化した血栓であると思われたことから,下大静脈フィルターは留置せず,1日10000〜15000単位のへパリンナト リウムの皮下注射による抗凝固療法が開始 された。しかし,血小板数は3.0×104/μl台



4 名前:名無しさん@お腹いっぱい。 投稿日:2019/11/30(Sat) 22:04
第24巻第2号,2009年
35 ―― (83)

で低下し,へパリン起因性血小板減少症 (heparin-induced thrombocytopenia; HIT)
が疑われた。血栓は器質化している可能性が 高く,さらに下肢症状も改善しており,肺塞 栓発症のリスクは低いと考えられたためヘパ リンナトリウムの投与は中止となり,ダナパ ロイドナトリウムの自己注射を開始する方針 となった。  その後は特に症状もなく通院治療を行って いたが,妊娠22週3日に患者自身が下肢の 浮腫と体重増加を気にしてマッサージ店で下 肢マッサージを受けたところ,翌日午前9時 に突然の呼吸苦が出現し,前医へ救急搬送さ れた。CT検査などを行った結果,肺塞栓の 診断(図1)となり,当院心臓血管外科へ再 度救急搬送となった(表2)。胸部レントゲ
ン検査および心エコー検査では右房の著明 な拡大が認められた。動脈血ガス分析上は PaO2 44.8mmHg, PCO2 29.3 mmHgと酸素 化が不十分な状態であったが,酸素投与のみ で呼吸・循環状態が比較的安定したため,まずは再発予防のための下大静脈フィルターが 挿入された。しかし,著明な右心負荷が続い たため肺塞栓の治療適応と判断され,外科的 治療がより確実であろうという血管外科の判 断で,妊娠22週5日,全身麻酔下に肺動脈 塞栓摘除術が施行された(図2)。術後の経 過は良好で,術後9病日目には前医の総合周 産期母子医療センターへ転院となった。  その後,下肢の症状(特に右鼡径部痛)の 悪化があり,今後増大する妊娠子宮による機 械的圧迫によって血栓の増悪が予測され,さらに肺塞栓の残存もあったこと,妊娠継続に より呼吸・循環系にさらに負荷がかかること などを考慮して,妊娠28週2日に全身麻酔 下に選択的帝王切開術を施行し,1210gの 生児を得た。



5 名前:名無しさん@お腹いっぱい。 投稿日:2019/11/30(Sat) 22:09
症例2  28歳,身長160cm,体重51.0kg(BMI19.9) 妊娠分娩歴:0経妊0経産 既往歴:24歳 十二指腸潰瘍 家族歴:特記事項なし 妊娠経過:  平成21年2月,自然妊娠成立後,妊娠5〜 6週に切迫流産として近医で入院治療を行った。その後外来で定期的妊婦健診を受診して いたが,妊娠27週頃より下肢浮腫,動悸, 呼吸困難感を自覚していた。同年7月,妊 娠28週4日に前記症状が増悪したため,前 医循環器内科を受診となった。精査の結果, 肺塞栓症が疑われ,当院心臓血管外科へ救急
搬送のうえ入院管理となった。入院時の血液 データを表3に示した。  CT検査では広範囲にわたって肺塞栓が認 められ,右は主肺動脈〜上中下葉各肺動脈 枝中枢側,左はA1+2や下葉肺動脈幹の近位 levelから以下の下葉・舌区各肺動脈枝に血 栓が認められた。肺梗塞はなかった(図3) 。 酸素投与のみで呼吸・循環状態が安定していたため,へパリンナトリウムの持続静注による抗凝固療法が開始された。しかし,翌日 (妊娠28週5日)午前9時頃より,突然の呼 吸困難の増悪,200bpmの頻脈が認められ ショック状態となったため,母体救命を優先 して同日全身麻酔下に緊急帝王切開術を施行 し,1198gの生児を得た。引き続き肺動脈 血栓摘除術が施行され(図4),経過良好で 術後12病日目に退院となった。術後はワー ファリンの投与を継続中である。


6 名前:名無しさん@お腹いっぱい。 投稿日:2019/11/30(Sat) 22:15
考     察  PTEは,わが国では比較的まれな疾患と 思われていたが,生活習慣病の欧米化などに 伴い急激に増加している。エコノミークラス 症候群といった言葉や,震災後の突然死など でメディアに頻繁に取り上げられるようにも なり,広く知られる疾患となった。日本における産婦人科領域でのPTEは過去10年の 間に6.5倍に増加したとの報告もある2)。  PTEはDVTに引き続いて発症することが 多く,妊産婦死亡の原因の一つとなっている。 産科におけるDVTの約4〜5%がPTEにつながるといわれ,一方,PTEの90%以上 は下肢DVT に起因するとされている。妊娠 中は,以下の理由などにより生理的にDVT を生じやすい環境にあると言える。
@  血液凝固能亢進,線溶能低下,血小板活 性化,Protein S活性低下 A 女性ホルモンの静脈平滑筋弛緩作用 B 増大した妊娠子宮による腸骨静脈・下大 静脈の器械的な圧迫 C (帝王切開時)手術操作による総腸骨静 脈領域の血管(特に内皮)障害および術後の臥床による血液 滞
 症例1では,妊娠の約1年前に両膝の手術 を受けている。整形外科領域における手術 においてもDVT発症のリスクが高いことが 知られており,その際にDVTを形成した可 能性がある。また,MDSでは血小板数の異 常のみならず,何らかの形態異常・質的異常 により凝固異常が生じることも示唆されてお り,MDS合併によってDVTになった可能性もある。いずれにせよ,DVTに禁忌とされているマッサージを受け,結果的にPTE の発症に至ったと考えられる。  症例2では,明らかな血栓性素因は認められなかった。Protein Sが軽度低下していた ものの,妊娠中としては生理的低下の範疇に あり,非妊時に再度検査をして確認する必要 があろう。  上述のように妊娠中はDVTを生じやすい と言われており,妊婦に対してはより積極的 にDVT発症の予防が勧められる。2004年に 「肺血栓塞栓症/深部静脈塞栓症(静脈血栓 塞栓症)予防ガイドライン」3)が公表された。 リスク分類は表4のごとくとされ,下記に記載した方法で予防していくことが望ましいと されている。



7 名前:名無しさん@お腹いっぱい。 投稿日:2019/11/30(Sat) 22:23
1.静脈血栓塞栓症の家族歴・既往歴,抗リ ン脂質抗体陽性,肥満・高齢妊娠等の帝 王切開術後,長期安静臥床(重症妊娠悪 阻,卵巣過剰刺激症候群,切迫流早産, 重症妊娠中毒症,前置胎盤,多胎妊娠な どによる),常位胎盤早期剥離の既往, 著明な下肢静脈瘤などは,高リスク妊婦
と考えられる。 2.合併症その他で長期にわたり安静臥床する妊婦に対しては,ベッド上での下肢の 運動を積極的に勧めるが,絶対安静で極 力運動を制限せざるを得ない場合は弾性 ストッキング着用あるいは間欠的空気圧 迫法を行う。 3.長期安静臥床後に帝王切開を行う場合に は,術前に静脈血栓塞栓症のスクリーニ ングを考慮する。 4.静脈血栓塞栓症の既往および血栓性素因 を有する妊婦に対しては,妊娠初期から の予防的薬物療法が望ましい。未分画ヘパリン5,000単位皮下注射を1日2回行 う。ワルファリンは催奇形性のため,妊 娠中は原則として投与しない方がよい。 分娩に際しては,陣痛が発来したら一旦 未分画ヘパリンを中止し,分娩後止血を 確認後できるだけ早期に未分画ヘパリン を再開し,引き続きワルファリンに切り 換える。


8 名前:名無しさん@お腹いっぱい。 投稿日:2019/11/30(Sat) 22:28
このように,ガイドライン上は上記のよう な予防策が講じられてはいるが,妊娠中に関してまだ十分な検討がなされておらず,その 診断法および管理法についても一定のコンセ ンサスが得られていないのが現状である。  統計学的には羊水塞栓症と肺血栓塞栓症を 合わせて産科的塞栓症とひとくくりにされて おり平成19年の厚生労働省による統計4)で は死亡数ゼロとなっている(表5)。しかし ながら,PTE は発症すれば極めて重篤で, 無治療では18〜30%が死亡するといわれて おり,従来より米国・英国・スウェーデンなど欧米各国で妊産婦死亡率の第一位を占めて いる5,6)。このようにPTEはひとたび発症し てしまえば予後不良であり,早期発見・早期 治療が求められる。  急性期のPTEの治療には,抗凝固療法, 血栓溶解療法,カテーテルインターベンショ ン,外科的血栓摘除術がある。PTEは,心 原性ショックを伴う広範性のものから,無症 状で呼吸・循環系にほとんど影響を及ぼさない小さなものまで幅広い病態を示すため,治 療は患者の状態によって選択される。呼吸・ 循環が保たれ血圧や右心機能が正常である場 合には抗凝固療法のみで治療可能である場合 が多い。一方,血圧は正常でも右心機能不全 がある場合には,抗凝固療法のみでは予後が 悪い場合が少なくなく,血栓溶解療法も考慮 する。ショックを呈する重症例では,カテーテルインターベンション(カテーテル的血栓 溶解療法,カテーテル的血栓破砕・除去術な ど)や外科的血栓摘除術を選択して,より積 極的に肺動脈の血流再開を図る必要がある10)。

9 名前:名無しさん@お腹いっぱい。 投稿日:2019/11/30(Sat) 22:34
今回の症例に関して言えば,症例1においては右心負荷が継続していたことから,積極 的な治療を要する状態にあった。妊娠継続を 強く望んでおりterminationができなかった こと,HITが疑われたため抗凝固療法を行 いにくかったこと,妊娠のため血栓溶解療法 が困難であったこと,被爆の点からカテーテ ル治療も困難であったことより,外科的治療 が選択された。症例2においては,ショック 状態を呈したことより血栓摘除が望まれ,児 の体外生活可能な妊娠28週であることを考慮して,まずはterminationのための緊急帝 王切開を行った後に外科的治療が行われた。 状況が許せば,カテーテル治療も可能であった可能性はある。

結     語  肺動脈血栓摘除術施行により,母児ともに 救命できた症例を2例経験した。今回は母児 ともに救命できたものの,PTEは発症して しまえば予後不良であることから,発症予 防が最も重要である。予防にもかかわらず PTEを発症してしまった際には,早期発見・早期治療が求められ,循環器内科・心臓血管 外科・放射線科など専門スタッフのいる高次 医療機関へ搬送するべきである。
(なお,本稿の一部は第277回青森県臨床産 婦人科医会にておいて発表した。)



10 名前:名無しさん@お腹いっぱい。 投稿日:2019/11/30(Sat) 22:43
文     献 1)
小林隆夫. 深部静脈血栓症と肺塞栓症(静脈血 栓症). 周産期の出血と血栓症. 小林隆夫, 水上尚 典, 白幡聡編. pp.276-304, 金原出版, 東京. 2004. 2)Kobayashi T, Nakabayashi M, Ishikawa M, Adachi T, Kobashi G, Maeda M, Ikenoue T. Pulmonary thromboembolism in Obstetrics and Gynecology incresead by 6.5-fold over the past decade in Japan. Circ J 2008; 72: 753-756. 3)肺血栓塞栓症/深部静脈血栓症(静脈血栓塞栓 症)予防ガイドライン作成委員会.肺血栓塞栓 症/深部静脈血栓症(静脈血栓塞栓症)予防ガ イドライン第2版. 2004.
4)平成19年人口動態調査「妊産婦死亡の死因別に みた年次別死亡数及び率(出産10万対). 厚生労 働省ホームページ(ttp://www.mhlw.go.jp/) 5)小林隆夫. V.肺血栓塞栓症/深部静脈血栓症 の予防対策. 4.産婦人科領域. 静脈血栓症ガイ ドブック. 小林隆夫編. pp.117-132, 中外医学社, 東京. 2006. 6)小林隆夫. 産婦人科領域における静脈血栓症予 防の実践. 日産婦新生児血会誌2007; 16: 14-22. 7)財団法人母子衛生研究会. 母子保健の主なる統 計. 2008. 8)小林隆夫. 肺血栓塞栓症. 武谷雄二総編集. 新女 性医学体系プライマリーケア部門. 第8巻 産婦 人科救急. pp.249-262, 中山書店, 東京. 1999. 9)小林隆夫. 深部静脈血栓症―産婦人科領域における頻度.カレントテラピー2002; 20: 347-350. 10)安藤太三, 應儀成二, 小川 聡, 他. 肺血栓塞栓 症および深部静脈血栓症の診断・治療・予防に 関するガイドライン. Circulation Journal 2004;


11 名前:名無しさん@お腹いっぱい。 投稿日:2019/11/30(Sat) 22:48
www.med.hirosaki-u.ac.jp/~obste/rinsanpu/JASOG/JASOG24_9.pdf#search=%27%E8%82%BA%E5%A1%9E%E6%A0%93%E7%97%87%E3%80%81%E8%A1%80%E7%AE%A1%E5%A4%96%E7%A7%91%27


12 名前:名無しさん@お腹いっぱい。 投稿日:2019/11/30(Sat) 22:55
治療
保存的な治療
肺血栓塞栓症と診断した場合、残存している足の血栓が流れて新たな血栓塞栓症を起こすことを予防するため、ベット上で安静とします。また、体の酸素濃度が低い場合は酸素投与を行います。

抗凝固療法(血液が固まらないようにする)
?ヘパリン
診断早期には血液が固まらないようにする薬(抗凝固薬(こうぎょうこやく))であるヘパリンを静脈注射で使い、さらなる血栓塞栓症の発症防止に努めます。但し、抗凝固薬は効き過ぎると出血のリスクがあるため、採血(活性化部分トロンボプラスチン時間APTT)にて薬の効きを確認しながら治療を行います。
?ワーファリン
長期的な加療としては、予防的治療としてヘパリンから抗凝固薬であるワーファリンの内服に切り替えて、少なくとも数ヶ月、もしも危険因子を持つ人はさらに長期にわたり服用します。やはり薬の効果を採血(プロトロンビンPT)にてモニターします。
?直接作用型経口抗凝固薬(DOAC)
近年ヘパリンやワーファリン以外の長期管理薬としてエドキサバン、リバーロキサバン、アピキサバンという血液凝固第X因子を阻害する薬(DOAC)が肺血栓塞栓症に対して使用できるようになってきています。これらの薬剤はヘパリン、ワーファリンと異なり、採血での細かなコントロールが不要であり、簡便に投与できるため使用頻度が増えています。ただし、作用を拮抗する薬がない、厳密なコントロールができない、ことなどからワーファリンに完全に取って代わる薬ではありません。患者さんの病状によって各種薬剤の選択をしています。
線溶療法(血栓を溶かす)
重症の場合には、組織プラスミノーゲン活性化因子(tPA)やウロキナーゼなど、血栓を溶かす薬を使って積極的に治療します。ただし、より出血のリスクが高くなるため、慎重な投与が必要です。
外科的手術療法など
重症の場合、救命のために手術やカテーテルで血栓を直接取り除く方法もあります。手術の際や薬物の効果が得られるまでに時間の余裕がない場合は、心肺補助装置を用いて呼吸と循環をサポートすることがあります。
下大静脈フィルター
出血等により抗凝固療法が中断した場合や十分な抗凝固療法でも再発した場合、腹部・下肢の血栓が非常に大きい場合などに、足の静脈から心臓に血液が戻る途中の下大静脈にフィルターを留置して血流を保ちつつ肺動脈に血栓が流れ込むのを予防する方法もあります。
予防薬
手術をきっかけとした足の血栓の発症予防に、低分子ヘパリン(エノキサパリン)や血液凝固第X因子を阻害する薬(フォンダパリヌクス)を投与することが保険上も認められています。


13 名前:名無しさん@お腹いっぱい。 投稿日:2019/11/30(Sat) 22:59
エリキュース錠2.5mg/ エリキュース錠5mg   ファイザー社 2017年4月改訂(第8版) 抜粋
承認番号22400AMX01497000  販売開始年月2013年2月
h ttp://www.info.pmda.go.jp/go/pack/3339004F1029_1_12/

妊婦、産婦、授乳婦等への投与
1. 妊婦又は妊娠している可能性のある婦人には、治療上の有益性が危険性を上回ると判断される場合にのみ投与すること。[妊娠中の投与に関する安全性は確立していない。動物実験(マウス1)、ラット2)、3)及びウサギ4))で胎児への移行が認められている。]
2. 授乳中の婦人に投与することを避け、やむを得ず投与する場合には授乳を中止させること。[動物実験(ラット)で乳汁中への移行が認められている5)。]

患者向医薬品ガイド (2016 年 7 月更新)
【この薬の使用中に気をつけなければならないことは?】
・手術や歯の治療などを受ける場合には、事前に処方した医師に相談してください。また、必ずこの薬を飲んでいることを治療を行う医師に伝えてください。
・けがをしないように注意してください。出血した場合、血がとまりにくくなっ ています。出血が長引く場合やけがの範囲が大きい場合は、ただちに受診して ください。
・妊婦または妊娠している可能性がある人は、医師に相談してください。
・授乳を避けてください。
…受診する場合や、薬局などで他の薬を購入する場合は、必ずこの薬 を飲んでいることを医師または薬剤師に伝えてください。

副作用は?


14 名前:名無しさん@お腹いっぱい。 投稿日:2019/11/30(Sat) 23:05
[78] 肺塞栓症
肺塞栓症の診療については、国立循環器病研究センター病院『肺循環科』のページも参照ください。
「肺塞栓症」ってどんな病気?
どんな症状が?
息苦しさ
肺塞栓症で一番多い症状が息苦しさです。典型的な場合、突然、呼吸が苦しくなり、普段であれば何ら問題なく上れた階段や上り坂で、息が切れ、途中で休まないと、それ以上動けなくなります。
肺動脈が詰まるので、動脈血中の酸素濃度は低くなります。心臓は酸素不足を補うため、頻繁に血液を送り出し、安静にしていても脈拍が増え、1分間で100回以上となることも珍しくありません。当然、呼吸回数も増加します。
このように、肺はたくさんの酸素を取り込もうとし、心臓は酸素をなんとか体に行き渡らせようと懸命に頑張るのです。
息を吸うときの胸痛
次いで多いのは胸痛です。典型的な症状は息を吸うときの鋭い痛みで、胸膜炎の時の痛みと似ています。
肺動脈の血液が急にせき止められるので、肺動脈内の圧が上昇し、肺血管が太くなることや、血圧が下がり、心臓を養う冠動脈の血流が少なくなることも、胸痛の原因となります。
その場合は、前胸部の漠然とした痛みや、胸部圧迫感・不快感といった胸痛を生じることもあります。
失神やショック
このほか失神、ショックがあります。原因は心臓から流れる血液量が減って血圧が低下することや、神経反射の影響があるためと考えられています。病状が極めて重い場合は、突然死することもあります。
心筋梗塞や脳梗塞との違い
ところで、動脈が完全に詰まるか、もしくは狭くなって起こる病気は、心筋梗塞や脳梗塞がよく知られています。
これらの病気では各臓器の細胞の一部が死滅して、組織の一部に元の状態には戻らない「不可逆的」な変化(壊死)が起こり、機能は回復しません。
しかし、肺塞栓症の場合は、肺組織が破壊されるのは患者さんの10〜15%程度と考えられています。それは肺組織には、肺動脈とともに大動脈から枝分かれした気管支動脈からも、血液が供給されているからです。


15 名前:名無しさん@お腹いっぱい。 投稿日:2019/11/30(Sat) 23:09
脚のはれや痛み、皮膚の色の変化
肺塞栓症の直接的原因の大半は、深部静脈血栓症<図1>ですから、この血栓症の症候(下肢のはれ、痛み、皮膚の色の変化)が約半数の肺塞栓症の患者さんにみられます。
同じような症状はほかの病気でも起こりますが、特に片側の脚に症状が出た場合は、全身性の病気による症状ではなく、深部静脈血栓症が原因である可能性が高くなります。
心臓病や呼吸器病の患者さんは、それらの臓器の予備能力が落ちているので、肺塞栓症は軽度でも重い症状が出やすくなります。こうした場合、もともとあった病気の症状なのか、肺塞栓症による症状なのか区別がつかず、診断はむずかしくなります。


16 名前:名無しさん@お腹いっぱい。 投稿日:2019/11/30(Sat) 23:16
肺塞栓症の治療法
治療法は一律ではありません。肺塞栓症の重症度、合併する疾患、深部静脈血栓の有無、治療する施設の特性によって変わります。
大きく分けて、薬、カテーテル治療、外科手術の三つがあります。それに、大半の方は酸素吸入が必要です。重篤な肺塞栓症では心臓の働きを強くする薬(強心薬)、人工呼吸器、心臓と肺の働きを一部肩代わりする装置(経皮的心肺補助装置)も併せて用いられます。

1.血液をさらさらにする治療(抗凝固療法)

肺は本来、体の各部分から流れてきた小さな血栓をとらえ、頭や心臓などの動脈に流れ込まないようにする働きがあり、血栓を溶かす作用もあります。ですから、新たな血栓ができなければ、時間はかかりますが、肺血管内の血栓の大半は自然に溶けていきます。

しかし、肺塞栓症を起こした方は、出血性の合併症などがない限り、抗凝固療法を行います。使用する薬剤はヘパリンとワルファリンがあります。ヘパリンは静脈注射(あるいは皮下注射)で、ワルファリンは経口薬です。ワルファリンは、血液をさらさらにする作用を十分に発揮するまでに時間がかかります。


17 名前:名無しさん@お腹いっぱい。 投稿日:2019/11/30(Sat) 23:20
しかし、肺塞栓症を起こした方は、出血性の合併症などがない限り、抗凝固療法を行います。使用する薬剤はヘパリンとワルファリンがあります。ヘパリンは静脈注射(あるいは皮下注射)で、ワルファリンは経口薬です。ワルファリンは、血液をさらさらにする作用を十分に発揮するまでに時間がかかります。

18 名前:名無しさん@お腹いっぱい。 投稿日:2019/11/30(Sat) 23:23
ですから、治療はヘパリンで始め、その後、ワルファリンを追加し、ワルファリンの効果が出たら、ヘパリンを中止します。効果が得られるワルファリンの量には個人差があります。
後で説明するように、ワルファリンの効果は多くの要因に影響されるので、定期的に採血し、国際感度指数(INR)などの検査値を指標に使用量を増減します。
併用する薬、食べ物の種類や量、腸内に住みついている善玉の細菌の種類と数などによって、ワルファリンの効果は左右されるのです(反対に、ワルファリンが併用薬の効果に影響を与えることもあります)。
ワルファリンの効果を抑える納豆、クロレラなど
食べ物の影響でもっと知ってほしいことがあります。それらは納豆、健康食品のクロレラや緑の濃い野菜は、ビタミンKが豊富なためワルファリンの効果を弱くすることです。


19 名前:名無しさん@お腹いっぱい。 投稿日:2019/11/30(Sat) 23:31
ワルファリン服用中に納豆は食べてはいけません。納豆そのものは体に悪いわけではありません。納豆にはナットウキナーゼという酵素が含まれ、この物質にも血液をさらさらにする作用がありますが、ビタミンKも含まれているため、ワルファリンの効果が抑えられるのです。
同じ理由で、健康食品のクロレラも摂取しないでください。緑の濃い野菜を完全に取り除いて食事をすることは現実にはできません。通常の量なら問題はありません。ただ、大量に食べることは控えてください。
ワルファリンの服用期間はどれくらいでしょうか。患者さんが抱えている肺塞栓症の危険因子の特徴と、この病気を過去に起こしたことがあるかどうかによって、3か月、6か月、できれば生涯服用した方がよい、に分けられます。実際の服用期間は、主治医が教えてくれると思います。


20 名前:名無しさん@お腹いっぱい。 投稿日:2019/11/30(Sat) 23:36
2.血栓を溶かす治療(血栓溶解療法)
理屈では非常に有効な治療法といえます。しかし、血栓を溶かす薬(血栓溶解薬)は、残念ながら出血を起こしやすくします。また深部静脈血栓が残っている場合は、それがはがれて肺動脈に流れ着き、肺塞栓症をさらに悪化させてしまう可能性もあります。
だから、こうしたマイナス面を考えても、なおメリットがある場合にのみ、この薬が用いられています。つまり、どの肺塞栓症にも血栓溶解薬が有効であるとは限らないのです。
患者さんの重症度からみて、血栓溶解薬の適応となるのは、ショック(末梢の血液の循環不全による血圧低下、意識の混濁など)に陥っている場合です。こうした重症の肺塞栓症に血栓溶解薬を使用すると、死亡率が下がることがわかっています。
また、ショックにはなっていない段階でも、肺塞栓のため右心室に負担がかかっているときには、血栓溶解薬なしでの治療は極めて難しくなるので、用いた方がよいと考えられています。
ただし、この程度の重症度の患者さんに使用する場合は、死亡率は改善しません。死亡率は下がらないものの、血栓溶解薬を使用すると、短時間で状態が改善するメリットがあります。血栓溶解薬の一種である「組織プラスミノーゲン・アクチベーター(t-PA)」は多くの場合、投与後2時間以内に効果が現れてきます。
血栓溶解薬には欠点もあります。採血をした部位など針を刺したところから、じわりじわり出血したり、手術の傷口からの出血が起こったりします。その量が少なければ、自然によくなりますが、大量であれば輸血が必要になります。
さらに重い合併症は消化管出血、頭蓋内出血です。とくに頭蓋内出血では後遺症が生じることがありますし、致命的となる場合すらありますので、十分慎重に検討した上で使わなければなりません。
使ってはならない場合(禁忌)もあります。脳血管疾患の既往のある方では頭蓋内出血が生じる可能性が高くなると考えられ、血栓溶解療法はしないことになっています。
手術直後の場合、手術部位からの出血が起こりうるのですが、血栓溶解薬を絶対に使ってはならないわけでなく、手術した臓器、手術後の日数、肺塞栓症の重症度などを考慮し、個々の症例ごとに使用するかどうかを判断します。


21 名前:名無しさん@お腹いっぱい。 投稿日:2019/11/30(Sat) 23:40
3.カテーテル治療
カテーテル(細い管)を使う治療法には、カテーテル血栓溶解療法、カテーテル血栓吸引術、さらに破砕術が含まれます。肺動脈内にできた血栓の近くまでカテーテルを進めて、色々な治療を行い血管を再開通させようとする方法です。
ただ単にカテーテルの先端から薬剤を流すだけでは、点滴で投与する場合に比べ、より優れた効果があるとはいえませんが、圧力をかけて薬剤をスプレー状に放出し、積極的に血栓内に薬剤を入れる投与法は、治療効果を向上させるのではないかと期待されています。
カテーテル血栓吸引術と破砕術は、言葉が示すように肺動脈内の血栓を吸い取ったり、粉々に砕く方法です。吸引できれば血液の流れの障害になっている血栓が消えるわけで、状態は劇的に改善します。
粉々に砕いてしまっても肺血管内にある総血栓量としては変化しませんが、粉々になった血栓が薬剤と接触する表面積は、粉々になる前より増加して、血栓は溶けやすくなります。
カテーテル血栓吸引術では、血栓が十分に取り除ければ短時間で病状が改善します。しかし、この方法に習熟したスタッフがいる病院でないとできませんし、治療成績も手術者の技術にかかっているといえます。次に説明する外科治療でも同じことがいえます。


22 名前:名無しさん@お腹いっぱい。 投稿日:2019/11/30(Sat) 23:45
4.外科治療(血栓摘除術)
肺血管内にある血栓を手術で取り除くのが、外科的血栓摘除術です。血栓が取り除ければ状態は急速に改善します。手術の適応範囲については意見が分かれています。しかし、重症なのに血栓溶解薬が使えず、カテーテル治療ができない場合は、外科療法を最優先すべきです。


23 名前:名無しさん@お腹いっぱい。 投稿日:2019/11/30(Sat) 23:47
肺塞栓症は、命を奪うこともある重大な病気です。しかし、あなたがこの病気が起こりやすい状況にあることを知って、予防法をしっかり実行すれば、発症を抑えることができます。また、最近の医療機器の発達のおかげで、迅速で的確な診断ができるようになりました。
現在、治療法は完全ではなく発展途上ですが、以前なら救命できなかった重篤な肺塞栓症でも積極的な治療で救命できるケースが増えています。
このページが、肺塞栓症予防の知識をひろめ、患者さんや家族の方には治療の日々のガイドになるのを期待しています。
肺塞栓症の診療については、国立循環器病研究センター病院『肺循環科』のページも参照ください。
国立研究開発法人国立循環器病研究センター 〒565-8565 大阪府吹田市藤白台5丁目7番1号 電話:06-6833-5012(代)


24 名前:名無しさん@お腹いっぱい。 投稿日:2019/11/30(Sat) 23:49
>>16

肺は本来、体の各部分から流れてきた小さな血栓をとらえ、頭や心臓などの動脈に流れ込まないようにする働きがあり、血栓を溶かす作用もあります。ですから、新たな血栓ができなければ、時間はかかりますが、肺血管内の血栓の大半は自然に溶けていきます。



25 名前:名無しさん@お腹いっぱい。 投稿日:2019/12/01(Sun) 00:02
一般社団法人 日本血栓止血学会
妊娠分娩時の抗凝固療法
h ttp://www.jsth.org/glossary_detail/?id=185&ret=category
 
1)急性静脈血栓塞栓症(VTE)に対する治療的抗凝固療法
a)妊娠中から分娩時
 妊娠中から分娩時にかけての急性深部静脈血栓症・肺血栓塞栓症(DVT/PTEあわせてVTEと表記する)では薬物治療の第一選択は抗凝固療法である。治療的抗凝固療法は未分画ヘパリンによるfull-dose抗凝固療法もしくは用量調節抗凝固療法である。初回投与として未分画へパリン5000単位を静注ののち1400単位/時か17500単位1日2回皮下注をおこない活性化部分トロンボプラスチン時間(APTT)が正常対照の1.5~2.5倍延長するように6時間ごとに測定して調節する。2週間前後で血栓の評価を行い、器質化し新たな血栓形成が認められなければ予防的抗凝固療法へ移行する。なお、ワルファリンは妊娠中、胎児移行があるため原則投与禁忌である。
b)産褥期
 産褥期発症の急性VTE例での薬物治療の第一選択はヘパリンなどによる抗凝固療法である。産褥期予防薬剤としてワルファリンを使用するが、ヘパリン併用投与の期間を設ける。国際的に標準化されたPT-INR(international normalized ratio)においては2.0から3.0を目標に投与する。先天性血栓性素因のない場合は10から12週間程度の投与を考慮する。産褥期の過凝固能の正常化とワルファリンの分解酵素活性能の個人差(最大10倍差があると言われている)があり、維持量の設定に時間のかかることがある1)。


26 名前:名無しさん@お腹いっぱい。 投稿日:2019/12/01(Sun) 00:06
2)VTEリスクを有する妊産婦に対する予防的抗凝固療法
a)妊娠中から分娩時
産婦人科診療ガイドライン産科編2014年版1)では妊娠期間中のVTEの予防について危険因子を3群に分けVTE予防対策を提示している。第3群の危険因子を3つ以上有している場合、予防的抗凝固療法を検討する(C:考慮される)としている。肺血栓塞栓症・深部静脈血栓症(静脈血栓塞栓症)予防ガイドライン2004年版ならびに「循環器病の診断と治療に関するガイドライン(2008年度合同研究班報告)−肺血栓塞栓症および深部静脈血栓症の診断治療予防に関するガイドライン(2009年改訂版)」3)では明確な危険因子として対応の基準を示していない。RCOG Green-top guideline 2009No.37a分娩前評価チャートでは年齢>35歳、肥満 (BMI>30kg/m2)、経産回数 ? 3など3個以上のリスク因子が存在する場合には妊娠中の静脈血栓症専門家チームを作り、低分子量ヘパリンによる妊娠中の予防を考慮するとしている4)。
b)産褥期
 産婦人科診療ガイドライン産科編2014年版2)では分娩後のVTE危険因子を3群に分けVTE予防対策を提示している。第1群は分娩後抗凝固療法が必要なものとし、1)VTE既往、もしくは2)妊娠中VTE予防もしくは治療のため長期間の抗凝固療法が実施されたものとしている。第2群では分娩後抗凝固療法あるいは間欠的空気圧迫法が必要な例として血栓性素因を有し第3群に示す危険因子を有している場合などとしている。第3群では分娩後抗凝固療法あるいは間欠的空気圧迫法が考慮される例として、危険因子を2つ以上有しているとしている。
 一方、肺血栓塞栓症・深部静脈血栓症(静脈血栓塞栓症)予防ガイドライン2004年版では、最高リスクでない限り予防的抗凝固療法についての明確な投与基準を設けていない。リスク判定における付加的因子については、切迫早産に伴う長期臥床例などについてはリスクレベルを上げて判定するか否かは「施設の判断に任せられている」としている。
 第9版ACCPガイドライン2012 5)では、オッズ比6産褥VTE発症頻度3%のリスクが示唆される状態として、少なくとも1個以上の大リスク、または、少なくとも2個以上の小リスクまたは緊急帝王切開時での1個の小リスクが示唆されるとしている。妊婦では未分画へパリンではなく低分子量へパリンを推奨し(grade1B)、ヘパリン起因性血小板減少症(HIT)などの重症アレルギー反応を示し、ダナパロイド製剤が投与できない場合にのみフォンダパリヌクスや経口トロンビン阻害薬を使用する(grade2C)、としている。なお、日本ではフォンダパリヌクスは低分子量ヘパリンと同様に投与が可能である。


27 名前:名無しさん@お腹いっぱい。 投稿日:2019/12/01(Sun) 00:10
参考文献
1) 杉村基:産婦人科領域における血液凝固阻害薬−その特殊性と今後の適正使用の検討,産科と婦人科 65:931-936,2010.
2) 日本産婦人科学会/日本産婦人科医会:診療ガイドライン 産科編 2014年版.
3) 循環器病の診断と治療に関するガイドライン(2008年度合同研究班報告)肺血栓塞栓症および深部静脈血栓症の診断治療予防に関するガイドライン(2009年改訂版).
4) Royal College of Obstetrician and Gynaecologist Thromboprophylaxis during pregnancy and after vaginal delivery (Reducing the risk of thrombosis and embolism during pregnancy and the puerperium) Green-top Guideline 2009;No.37a :1-35.
5) American College of Chest Physicians Evidence-Based Clnical Practice Guidelines (9th Edition) Venous thromboembolism, thrombophilia, antithrombotic therapy, and pregnancy: 2012; 141: e691S-e736S.
引用文献
著者 杉村 基 (浜松医科大学産婦人科家庭医療学講座)


28 名前:名無しさん@お腹いっぱい。 投稿日:2019/12/09(Mon) 21:07

h ttp://www.ncvc.go.jp/cvdinfo/pamphlet/blood/pamph78.html

29 名前:名無しさん@お腹いっぱい。 投稿日:2019/12/10(Tue) 20:43
肺塞栓症

http://www.10ch.tv/bbs/test/read.cgi?bbs=medicalsociety&key=575117789&ls=50


30 名前:名無しさん@お腹いっぱい。 投稿日:2019/12/10(Tue) 21:21
h ttps://dm-net.co.jp/seminar/34_qol/
摘尿病患者さんと医療スタッフのための情報サイト
糖尿病ネットワーク
糖尿病セミナー 34. 糖尿病とストレス
うつとの関連、QOLの障害
2002年3月 作成

監修 東北大学名誉教授 後藤由夫先生
編集 東北大学名誉教授 本郷道夫先生

今は、誰も体験したことのないストレス社会
 日本は今、社会構造の急な変化が続いています。昨日まであたり前だったことが今日はもう通用しない、といったことは日常茶飯事です。人々はつねに感覚を研ぎ澄ませ、状況の変化に対応し続ける必要に迫られています。これは強い精神的ストレスとなります。
 このようなことは糖尿病であるかないかにかかわらず、誰も同じです。ただし、糖尿病の人はストレスについて、少し詳しく知っておいたほうがよいようです。なぜならストレスは、いろいろな意味で糖尿病に影響し、また、糖尿病の人では、さまざまなストレスから、うつになる人が多いからです。

ストレスが糖尿病に及ぼす影響
ストレスで血糖値が高くなる
 からだや心にストレスがかかると、血糖値を上げるホルモンが分泌〈ぶんぴつ〉される一方で、インスリン抵抗性※が強くなります。このため血糖値が上がります。
※インスリン抵抗性:インスリン(血糖値を下げるホルモン)に対する感受性が低下した状態。インスリンはたくさん分泌されていても、血糖値が下がりにくくなります。

精神的ストレスが糖尿病に与える影響
生体を安定した状態に保つ働きがあります。ストレスが引き起こされると血糖値が高くなってしまいます。ストレスによって脳下垂体から副腎皮質刺激ホルモンが分泌され、副腎皮質からのコルチゾールの分泌が増加します。コルチゾールはストレスに耐えるための重要なホルモンですが、血糖値を上昇させます。

このように、ストレスはコルチゾールを通じて直接的に血糖値を上げる一方で、間接的にも血糖値に影響を及ぼすと考えられています。

ストレス解消のための食べすぎで、血糖コントロールが乱れる
 ストレス解消の手段として、過食に走ることはよくあることです。お酒を飲む人なら、その量も増えるでしょう。また、イライラしていたり精神的に不安定なときには、空腹でなくても、つい手近にあるものを口に運んでしまいます。このようなことが、血糖コントロールの悪化につながります。

ストレスで血糖値が上がるのは大昔〈おおむかし〉の記憶?
 ストレスを受けたときに血糖値が上がるのは、かつてはそれがヒトの生存に適していたためと考えられています。
 人類の長い歴史の大半は、狩猟をしたり、猛獣に襲われ闘わなければならない危険が多い生活でした。そのような場面では、神経を張りつめ筋肉を最大限に働かせるため、エネルギー源となるブドウ糖が大量に必要です。からだは血糖値を上げるホルモンを分泌し、危険に対処します。
 また血糖値以外にも、筋肉に血液を集中させるため血圧を上げたり、怪我をした際の出血を少なくするため血液を固まりやすくしたりします。このような反応のおかげで、人類は生き残ってきたのです。
 現在では生命の危険に遭遇することはまずありませんが、逆に精神的ストレスには絶えずさらされています。ヒトのからだに組み込まれた

大昔の記憶のなごりが、さまざまな現代病の誘因になっていると考えられます。






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